原住宿舍

幢      室

姓名

性别

系

班级

学号

家庭详细

地址

联系

电话

申请

理由

  （附：学生本人书面申请）           签名：              　　年    月    日

外宿详细

地址

联系

电话

家长

意见

本人系　　　　　学生家长，同意其回家居住，承诺不在校外租房住宿。若私自租房居住，由此发生的一切后果和法律责任由本人和子女共同承担。

（附：家长书面同意意见书）            家长签名：　　　　　年    月    日

班主任意见

班主任签名：　　　　　　年    月    日

系

意

见

                                 签名（盖章）：　　　　　　年    月    日

同意

条款

1、本人承诺严格遵守国家法规和当地规定，增强自我安全防范意识；

2、本人声明不在外租房居住；

3、本人必须留下有效联系电话，并经常与系保持联系，遇到紧急情况本人必须及时向所在系报告。

申请人签名：          年    月    日

学生处备案

同意审批意见，由所在系加强管理，严格按规定执行。

签名（盖章）：

年    月    日

宿管中心意见

（盖章）

年    月    日